Definition der medizinischen Notwendigkeit in der Krankenversicherung

Krankenversicherungen bieten nur Deckung für die von ihnen definierten oder als medizinisch notwendigen medizinischen Leistungen an. Medicare definiert zum Beispiel medizinisch notwendig als: „Dienstleistungen oder Lieferungen, die zur Diagnose oder Behandlung Ihres Gesundheitszustands benötigt werden und anerkannten Standards der medizinischen Praxis entsprechen.“

Medizinische Notwendigkeit bezieht sich auf eine Entscheidung Ihres Gesundheitsplans, dass Ihre Behandlung, Ihr Test oder Ihr Verfahren für Ihre Gesundheit oder zur Behandlung eines diagnostizierten medizinischen Problems notwendig ist.

Die meisten Gesundheitspläne zahlen nicht für Gesundheitsleistungen, die sie für medizinisch nicht notwendig halten. Das häufigste Beispiel ist ein kosmetisches Verfahren, beispielsweise die Injektion von Medikamenten (wie Botox), um Gesichtsfalten oder Bauchstraffung zu reduzieren. Viele Krankenkassen decken auch keine Verfahren ab, die sie als experimentell erachten oder als nicht erwiesen erwiesen haben.

Kriterien zur Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit

Medicare und private Versicherer haben unterschiedliche Kriterien, um zu bestimmen, ob ein bestimmtes Verfahren aufgrund der Umstände des Patienten medizinisch notwendig ist. Medicare verwendet nationale Abdeckungsbestimmungen und private Medicare-Pläne (z. B. Medicare Advantage) verwenden lokale Abdeckungsbestimmungen, um sicherzustellen, dass die Kriterien für die medizinische Notwendigkeit erfüllt werden. Privatversicherer, die Nicht-Medicare-Pläne anbieten, können ihre eigenen Kriterien festlegen (die möglicherweise die Kriterien von Medicare widerspiegeln), obwohl sie eine Deckung gemäß den staatlichen und bundesstaatlichen Leistungspflichten vorsehen müssen.

Medizinische Verwendung von Marihuana

Die Verwendung von Marihuana aus medizinischen Gründen ist ein prominentes "medizinisches Bedürfnis". Cannabis ist eine Pflanze mit Wirkstoffen, über die von Betroffenen allgemein berichtet wird, dass sie bei der Schmerzbekämpfung bei verschiedenen Erkrankungen wirksam ist, die normalerweise neuropathisch sind und bei denen gewöhnliche Schmerzmittel nicht gut wirken.

Mit der Verabschiedung des kalifornischen Proposition 215 im Jahr 1996 wurde medizinisches Marihuana erstmals gesetzlich verankert. Bis September 2018 war die medizinische Verwendung von Cannabis in 31 Bundesstaaten und im District of Columbia legal.

Marihuana ist jedoch gemäß Schedule I-Medikament unter dem Gesetz über kontrollierte Substanzen gesetzlich verboten. Schedule I-Medikamente werden von der Drug Enforcement Administration als "derzeit nicht zugelassene medizinische Verwendung und ein hohes Missbrauchspotenzial" definiert. Interessanterweise werden Kokain und Methamphetamin beide als Schedule II-Arzneimittel eingestuft, wodurch sie eine Stufe tiefer in das DEA-System für die Einstufung der "akzeptablen medizinischen Verwendung und des Missbrauchs- oder Abhängigkeitspotenzials des Arzneimittels" fallen.

Marihuana wurde auch nicht von der FDA zugelassen, zum Teil weil die Einteilung in Schedule 1 es der FDA erschwert hat, angemessene Studien zur Bestimmung der Sicherheit und Wirksamkeit durchzuführen. In den letzten vier Jahrzehnten gab es wiederholt Vorschläge zur Änderung der Einstufung gemäß Schedule 1 für Marihuana, aber noch im August 2016 lehnte es die DEA ab, die Einstufung zu ändern.

Die DEA stimmte jedoch zu, die Anzahl der von der DEA zugelassenen Einrichtungen, die Marihuana anbauen, zu Forschungszwecken zu erhöhen. Zuvor gab es nur einen (an der University of Mississippi), die DEA wies jedoch darauf hin, dass weitere zugelassene Zulieferer in der Lage sein werden, von der FDA zugelassene Forscher mit "einem vielfältigeren und robusteren Angebot an Marihuana" zu versorgen.

Aufgrund der Einstufung von Marihuana als Schedule-I-Medikament (mit "derzeit nicht zugelassener medizinischer Verwendung"), der illegalen Gesetzgebung nach Bundesgesetzen und dem Fehlen jeglicher FDA-Zulassung schließen Krankenversicherungspläne jedoch vorerst kein medizinisches Marihuana ab. unabhängig davon, ob das staatliche Gesetz dies für legal hält, und unabhängig davon, ob es ein Arzt für medizinisch notwendig hält. Aber Synthetik THC kann in die Liste der abgedeckten Arzneimittel einer Krankenversicherung aufgenommen werden.

Überprüfen Sie mit Ihrem Gesundheitsplan

Es ist wichtig zu wissen, dass das, was Sie oder Ihr Arzt als medizinisch notwendig definiert, möglicherweise nicht mit den Bestimmungen Ihres Gesundheitsplans übereinstimmt. Bevor Sie ein Verfahren haben, insbesondere ein Verfahren, das möglicherweise teuer ist, überprüfen Sie Ihr Leistungshandbuch, um sicherzustellen, dass es abgedeckt ist. Wenn Sie sich nicht sicher sind, wenden Sie sich an den Kundendienstmitarbeiter Ihres Gesundheitsplans.

Verstehen Sie Ihr Rechtsanspruch

Gesundheitspläne haben Berufungsverfahren (robuster im Rahmen des Affordable Care Act), die es Patienten und ihren Ärzten ermöglichen, Berufung einzulegen, wenn eine Vorabgenehmigungsanfrage abgelehnt wird. Es gibt zwar keine Garantie dafür, dass der Einspruch erfolgreich ist, der ACA garantiert jedoch das Recht auf eine externe Überprüfung, wenn der Einspruch durch den internen Überprüfungsprozess Ihrer Krankenversicherung nicht erfolgreich ist.