Einfache Schritte, um eine Ablehnung der medizinischen Notwendigkeit anzufechten

Es gibt viele Gründe für Versicherungsträger, einen Versicherungsanspruch abzulehnen. Die Gründe für die Ablehnung von Leistungen und die Schwierigkeit der Lösung der Ablehnung können je nach Zahler unterschiedlich sein, aber bevor eine weitere Maßnahme ergriffen werden kann, muss zunächst geklärt werden, warum der Antrag abgelehnt wurde.

Gründe für Versicherungsverweigerungen

Einer der häufigsten Gründe für Versicherungsverweigerungen sind falsche Informationen. Die Übertragung von Buchstaben oder Zahlen ist ein einfacher und sehr menschlicher Fehler. Dennoch kann dies sowohl für das Büro als auch für den Patienten viel Frustration und Verzögerung verursachen, weshalb die Liebe zum Detail für Ihr Coding-, Abrechnungs- und Krankenakten-Team von größter Bedeutung ist.

Die Einreichung des richtigen Antrags für den falschen Patienten und umgekehrt ist bedauerlich, aber auch üblich. Je belebter die Übung ist, desto mehr Möglichkeiten gibt es für Fehler, aber ein gründliches und detailorientiertes Team oder ein System von Kontrollen und Abwägungen wird bei der Behebung dieser Art von Fehlern einen großen Beitrag leisten.

Ihre Arztpraxis kann die Ablehnung einfacher Fehler vermeiden, indem Sie folgende Fragen stellen: Sind die persönlichen Daten des Patienten korrekt? Sind die Identifikationsnummern, Gruppennummern, Richtliniennummern und andere Kennungen korrekt und vollständig? Ist die Anbieternummer des Arztes richtig? Das Sichern dieser Elemente kann später viel Zeit und Ärger ersparen.

Ein weiterer häufiger Fehler ist die unvollständige Codierung, Prozedur, Diagnose oder Behandlungsinformation oder die falsche Verwendung von Modifikatoren. Stellen Sie sicher, dass Sie die aktuellsten verfügbaren Codes verwenden. Darüber hinaus und möglicherweise der am einfachsten zu vermeidende Fehler ist die Bestätigung der Leistungen. Bevor ein Eingriff, eine Behandlung oder ein Besuch geplant wird, sollten die Versicherungsleistungen des Patienten überprüft werden. Ist der Patient noch bei der registrierten Firma versichert? Was sind die Vorteile? Ist eine Vorabzertifizierung oder vorherige Genehmigung erforderlich? Wie sind die Zeitangaben für Diagnose und Behandlung? Gibt es eine bereits bestehende Klausel und was wird unter dieser Klausel ausgeschlossen? Haben Sie zuerst den Hauptzahler des Patienten in Rechnung gestellt? Gibt es eine Zweitversicherung? Handelt es sich um eine Verletzung, die auf einen Autounfall oder einen Arbeitsunfall zurückzuführen ist und somit Teil eines Gerichtsverfahrens ist?

Dies sind einfache Fragen und relativ einfach zu beantworten. Während es einige Zeit dauern kann, ist das Warten auf Warteschleife oder das Aufrufen verschiedener Fluggesellschaften und Abteilungen immer noch weitaus weniger kostspielig als die Ablehnung von Gebühren und die Einreichung einer Beschwerde.

Berufung auf eine Ablehnung der medizinischen Notwendigkeit

Eine weitere unangenehme Möglichkeit besteht darin, dass ein Anspruch abgelehnt wird, da "die medizinische Notwendigkeit nicht erfüllt wird". In diesem Fall sind wie bei den vorherigen Beispielen die Besonderheiten der Ablehnung von äußerster Wichtigkeit. Wenn Sie sich der konkreten Gründe für die Ablehnung sicher sind, gibt es fünf einfache Schritte, um gegen eine medizinische Ablehnung vorzugehen.

1. Stellen Sie zunächst sicher, dass alle Informationen richtig und klar sind.
2. Besorgen Sie sich spezifische Planinformationen, die sich auf diese Diagnose, den Behandlungsplan oder das Verfahren beziehen.
3. Machen Sie sich mit dem Berufungsverfahren für die jeweilige Versicherung oder den Zahler, bei dem Sie die Berufung einreichen, vertraut.
4. Überprüfen Sie die aktualisierten Richtlinien für die medizinische Notwendigkeit gemäß den Richtlinien des Zahlers.
5. Seien Sie bereit, durch Dokumentation den Grund bzw. die Gründe dafür zu belegen, dass dieses Verfahren durch Fallstudien, wissenschaftliche Nachweise und gängige Praxis für Ihr Fachgebiet und Ihre Region als medizinisch notwendig erachtet wird.

Während eine Ablehnung für den Arzt, die Klinik, das Personal oder die Einrichtung frustrierend ist, denken Sie daran, dass dies für den Patienten besonders frustrierend ist. Der Kontakt mit dem Patienten bezüglich des Verlaufs der Behauptung ist sehr hilfreich, um unruhige Nerven zu lindern und Unzufriedenheit in Schach zu halten. In allen Angelegenheiten, die mit Versicherungsträgern und ihren Policen zusammenhängen, herrscht ein Level Head. Wenn Sie die genauen Angaben zu den Ansprüchen kennen, zeigt ein zeitnahes und konsistentes Nachverfolgen des Zahlers, dass Sie der positiven Lösung des Anspruchs für Ihr Büro und Ihren Patienten gewidmet sind. Das Wort zu den Weisen ist "Dokumentation". Dokumentieren Sie immer mit wem Sie gesprochen haben, Datum, Uhrzeit, Titel und Ergebnis des Gesprächs.