Kampf gegen die Ablehnung einer Krankenversicherung

Wenn Sie einen medizinischen Dienst in Anspruch nehmen, kann es zu einer Ablehnung der Krankenversicherung kommen. Glücklicherweise gibt es Wege, um die Ablehnung von Anträgen zu bestreiten, einschließlich der Unterstützung der Regierung in vielen Staaten.

Es lohnt sich normalerweise, Ihre Ablehnung zu bekämpfen. Manchmal gibt Ihr Versicherer Ihre Forderung zurück und bezahlt, um die Kosten für die Bearbeitung einer Beschwerde zu vermeiden. Manchmal werden Ihre Proteste einen Fehler des Versicherers aufdecken und aufheben. Und oft führt eine Kombination aus beiden zu einer Teilzahlung.

Verhütung

Der beste Weg, um ein Anspruchsproblem abzuwenden, besteht darin, Streitigkeiten von vornherein zu vermeiden.

Dies erfordert ein wenig Arbeit: Sie müssen Ihre Richtlinie lesen und verstehen, was sie abdeckt - und nicht abdeckt -, bevor Sie sich behandeln lassen. Achten Sie besonders auf Verfahren und Behandlungen, die der vorherigen Zustimmung Ihres Versicherers bedürfen. Wenn Sie keine vorherige Genehmigung erhalten, ist Ihre Pflege möglicherweise nicht gedeckt.

Informieren Sie Ihren Arzt darüber, was in Ihrer Police geregelt ist, und stellen Sie sicher, dass er weiß, wann eine vorherige Genehmigung erforderlich ist. Ihr Arzt hat mit vielen Patienten und Krankenkassen zu tun, Sie können also nicht erwarten, dass Sie Ihren Gesundheitsplan genauso kennen wie Ihre Krankengeschichte.

Wenn Sie bei einem PPO oder HMO registriert sind, stellen Sie sicher, dass Sie die Richtlinien Ihres Gesundheitsplans zur Verwendung von Netzwerkanbietern kennen. Wenn Sie sich in einem HMO befinden, sind Sie für gesundheitsbezogene Dienste außerhalb des HMO-Netzwerks nicht versichert, es sei denn, Sie benötigen ein Verfahren, das im Netzwerk nicht verfügbar ist. Für solche Dienste benötigen Sie eine vorherige Genehmigung des HMO. Das Gleiche gilt für Ihren PPO. Sie können höchstwahrscheinlich das Netzwerk verlassen, haben jedoch erhebliche Kosten.

Wenn Ihre Richtlinie etwas enthält, das Sie nicht verstehen, rufen Sie den Kundendienst Ihres Gesundheitsplans an und fragen Sie nach einer Erklärung.

Wenn Sie einen Antrag gestellt haben oder eine Vorabgenehmigung für eine Behandlung beantragt haben, bewahren Sie alle Aufzeichnungen - Rechnungen des Anbieters, Erklärungen zu den Leistungserklärungen Ihres Versicherers und die gesamte andere Korrespondenz - in einem Ordner oder auf Papier auf. So können Sie sie auf einen Blick überprüfen, wenn dies erforderlich ist.

Wenn Ihr Anspruch abgelehnt wird

Beginnen Sie mit der Überprüfung Ihrer Unterlagen. Rufen Sie dann den Kundendienst Ihres Gesundheitsplans an. Auf dieser Ebene können oft fehlerhafte Ablehnungen beseitigt werden. Notieren Sie sich bei allen Telefongesprächen Notizen, einschließlich Datum und Uhrzeit des Anrufs, Namen der Personen, mit denen Sie sich unterhalten, und das, was besprochen wurde.

Formelle Berufungen

Wenn das Gespräch mit einem Kundendienstmitarbeiter nicht funktioniert, müssen Sie möglicherweise zu einer förmlichen schriftlichen Beschwerde eskalieren.

Ihre Versicherungspolice beschreibt die Papiere, die Sie für Ihren Krankenplan benötigen. Sie können davon ausgehen, dass Sie zahlreiche Informationen in schriftlicher Form zur Verfügung stellen, einschließlich Kopien der Rechnungen, Name, Adresse und Telefonnummer Ihres Arztes und die Erklärung Ihres Arztes, warum Ihre Behandlung notwendig war oder sein wird.

Viele Gesundheitspläne haben mehrere Schritte im Berufungsprozess. Wenn Ihr ursprünglicher Einspruch abgelehnt wird, stehen Ihnen wahrscheinlich weitere Beschwerden zur Verfügung. Der gesamte Berufungsprozess sollte in der Leistungsbroschüre beschrieben sein, die Sie aus Ihrem Gesundheitsplan erhalten haben.

Unabhängige Bewertungen

In vielen Bundesstaaten können Sie das Büro Ihres staatlichen Versicherungskommissars um eine unabhängige Prüfung Ihrer Streitigkeit bitten. Dieser Schritt wird normalerweise ausgeführt, nachdem Sie den internen Berufungsprozess Ihres Gesundheitsplans zuerst durchlaufen haben.

Um sich über eine unabhängige Überprüfung zu informieren, lesen Sie die Broschüre zu Ihrem Leistungsplan (manchmal auch als „Nachweis der Deckung“ bezeichnet), die in einigen Staaten erforderlich ist, um Mitglieder des Gesundheitsplans über Berufungsmöglichkeiten außerhalb des Gesundheitsplans zu informieren. Eine weitere wichtige Ressource ist die staatliche Versicherungsabteilung oder -agentur.

Schiedsgerichtsbarkeit

Einige Gesundheitspläne bieten Schiedsverfahren an, bei denen ein unabhängiger Dritter den Streitfall überprüft und ein Ergebnis empfiehlt. Ob die Entscheidung des Schiedsrichters bindend ist, hängt vom Staat und dem Gesundheitsplan ab.

Wenn das Schiedsverfahren im Rahmen eines vom Arbeitgeber zur Verfügung gestellten Gesundheitsplans angeboten wird, gibt es laut Bundesgesetz die Möglichkeit, dass es nicht in Rechnung gestellt wird.

Sei organisiert und ausdauernd

Je mehr Informationen Sie haben, desto wahrscheinlicher ist es, dass Sie Ihren Einspruch gegen den Antrag ablehnen. Erstellen Sie eine Papierspur, indem Sie Folgendes beachten:

• Ihre Krankenversicherung
• Kopien von Ablehnungsschreiben aus Ihrem Gesundheitsplan
• Kopien jeglicher Korrespondenz zwischen Ihnen und Ihrem Gesundheitsplan oder zwischen Ihrem Leistungserbringer (wie Ihrem Arzt, Krankenhaus oder Labor) und Ihrem Gesundheitsplan
• detaillierte Notizen zu Gesprächen mit Ihrem Gesundheitsplan
• Kopien der Korrespondenz mit Ihrer staatlichen Versicherungsabteilung

Wenn Sie über Ihren Arbeitgeber krankenversichert sind, sollten Sie Ihre Schadenssituation mit dem Leistungsmanager Ihres Unternehmens besprechen, der möglicherweise einen Einfluss auf Ihren Gesundheitsplan hat.

Mehr Informationen

Die Kaiser Family Foundation bietet einen Überblick über den externen Überprüfungsprozess für jedes Bundesland.

Weitere Informationen erhalten Sie auch bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse.

Dieser Artikel wurde von David Fisher, einem freiberuflichen Schriftsteller mit Sitz in Bend, Ore, verfasst. Neben dem Schreiben und Redigieren arbeitete er als Finanzberater und hatte Versicherungslizenzen in mehreren Bundesstaaten.