Diagnose und Behandlung der Morbus Basedow während der Schwangerschaft

Wenn Hyperthyreose in der Schwangerschaft nicht kontrolliert wird, ist dies mit einer Reihe von Komplikationen verbunden, einschließlich Fehlgeburten, schwangerschaftsbedingter Hypertonie, Frühgeburt, niedrigem Geburtsgewicht, Einschränkung des intrauterinen Wachstums, Totgeburt, Schilddrüsensturm und mütterlicher Herzinsuffizienz. Daher ist eine korrekte Diagnose und Behandlung von Morbus Basedow und Hyperthyreose während der Schwangerschaft unerlässlich.

Gemäß den "Richtlinien der American Thyroid Association für die Diagnose und Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen von 2011 während und nach der Geburt" sollten Frauen, die an der Morbus Basedow leiden, nur schwanger werden, wenn sie eine euthyroidale Krankheit haben - definiert als normale Schilddrüsenwerte. Die Leitlinien empfehlen die Empfängnisverhütung, bis dies erreicht ist, und empfehlen Ärzten, Frauen bezüglich der Auswirkungen der Behandlung auf Konzeptionspläne zu beraten.

In den Richtlinien wird insbesondere empfohlen, dass Patienten mit Morbus Basedow eine ablative Therapie mit chirurgischen Eingriffen oder radioaktivem Jod (RAI) oder Antithyreostatika erhalten.

Die Richtlinien empfehlen eine Operation für eine Frau mit hohen TSH-Rezeptorantikörpern (TRAb), die innerhalb von zwei Jahren schwanger werden möchte. Die Begründung ist, dass die TRAb-Spiegel nach RAI tendenziell ansteigen und erhöht bleiben.

Wenn RAI durchgeführt wird, sollte 48 Stunden vor der RAI-Verabreichung ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden.

Nach einer Operation oder RAI empfehlen die Richtlinien, dass sie sechs Monate warten müssen, damit eine Frau eine stabile Dosis Schilddrüsenhormonersatz erhalten kann, wobei die TSH-Spiegel zwischen 0,3 und 2,5 liegen.

Bei Antithyroid-Medikamenten sollten Frauen über die mit Propylthiouracil (PTU) und Methimazol verbundenen Risiken informiert werden. Wenn diese Medikamente verwendet werden, sollte die PTU im ersten Schwangerschaftstrimenon angewendet werden. Methimazol (Markenname: Tapazol) stellt ein Risiko für den Fötus dar, wenn er im ersten Trimester angewendet wird. In den Leitlinien wird außerdem empfohlen, das Absetzen der PTU nach dem ersten Trimester zu erwägen und auf Methimazol umzustellen, um das Risiko einer Lebererkrankung im Zusammenhang mit der PTU zu senken.

Behandlung von Graves-Hyperthyreose während der Schwangerschaft

Die primäre Behandlung von Hyperthyreose während der Schwangerschaft sind Antithyreostatika. Allerdings haben 3% bis 5% der Patienten drogenbedingte Nebenwirkungen wie allergische Reaktionen und Hautausschläge.

Da Schilddrüsenmedikamente die Plazenta überqueren, muss während der Schwangerschaft Vorsicht bei der Anwendung von Antithyroidmitteln eingehalten werden. Die Hauptsorge ist insbesondere die Fähigkeit von Methimazol, angeborene Missbildungen zu verursachen - diese Komplikationen sind nicht mit der Anwendung von PTU verbunden. PTU birgt jedoch ein Risiko für eine Lebertoxizität, und die Leitlinien empfehlen die Verwendung von PTU im ersten Trimester und die Umstellung der Patienten auf Methimazol nach dem ersten Trimester.

Beta-Blocker werden in der Regel nicht während der Schwangerschaft empfohlen, da sie mit intrauterinen Wachstumsbeschränkungen, niedriger fötaler Herzfrequenz und Hypoglykämie bei Neugeborenen in Verbindung stehen.

Antithyroid-Medikamente während der Schwangerschaft

In den Leitlinien wird empfohlen, dass Frauen, die während der Schwangerschaft Antithyreostatika einnehmen, eine regelmäßige Überwachung von Free T4 und TSH erhalten, so dass die Free T4-Werte auf oder knapp über der oberen Grenze des Normalwerts bleiben, während sie die niedrigstmögliche Dosis von Antithyroidpräparaten einnehmen. Freies T4 und TSH sollten alle zwei bis vier Wochen zu Beginn der Behandlung und alle vier bis sechs Wochen danach gemessen werden, um die angestrebten Blutspiegel zu erreichen. Da sich Hyperthyreose häufig während der Schwangerschaft normalisiert, kann es sein, dass Antithyreostatika im dritten Trimenon bei 20% bis 30% der Patienten abgesetzt werden.

In den Richtlinien wird empfohlen, dass Frauen mit hohen TSH-Rezeptorantikörpern (TRAb) die Behandlung mit Antithyroidika bis zur Entbindung fortsetzen.

Thyreoidektomie bei Morbus Basedow während der Schwangerschaft

Wenn eine Frau allergisch auf Antithyroidmedikamente ist, hohe Dosen benötigt, um eine Hyperthyreose zu kontrollieren, oder wenn sie ihre medikamentöse Therapie nicht befolgt, geben die Leitlinien an, dass eine Thyreoidektomie in Betracht gezogen werden sollte. Wenn eine Schilddrüsenoperation - so genannte Thyreoidektomie - erforderlich ist, ist der optimale Zeitpunkt im zweiten Schwangerschaftsdrittel.

Zum Zeitpunkt der Operation sollten die TRAb-Spiegel gemessen werden, um das potenzielle Risiko einer Hyperthyreose beim Fötus einzuschätzen. Die Richtlinien empfehlen die Vorbereitung mit einem Betablocker und einen kurzen Verlauf der Kaliumjodlösung vor der Thyreoidektomie.

Fetale Risiken bei Schwangeren mit Hyperthyreose von Active Graves

Es gibt eine Reihe von Risiken für den Fötus einer Frau mit aktiver Graves-Hyperthyreose, einschließlich:

• fetale Hyperthyreose
• Neugeborene Hyperthyreose
• fötale Hypothyreose
• neonatale Hypothyreose
• zentrale Hypothyreose

Zu den Faktoren, die das Risiko für das Fötus beeinflussen können, gehören:

• schlechte Kontrolle der Hyperthyreose während der gesamten Schwangerschaft, was zu einer vorübergehenden zentralen Hypothyreose des Fötus führen kann.
• Antithyreostatika in hohen Dosen, die fetale und neonatale Hypothyreose verursachen können.
• Hohe TRAb-Spiegel im Serum zwischen der 22. und 26. Schwangerschaftswoche, die fötale oder neonatale Hyperthyreose verursachen können.

Laut den Leitlinien haben mehr als 95% der Frauen mit Morbus Basedow auch nach einer ablativen Therapie Anzeichen von TRAb, und bei schwangeren Frauen sollte TRAb überwacht werden:

• mit aktiver Hyperthyreose;
• wer zuvor RAI-Behandlung erhielt;
• mit einer Geschichte der Geburt eines Kindes mit Hyperthyreose; und
• , die während der Schwangerschaft eine Thyreoidektomie hatten, um Hyperthyreose zu behandeln.

Fetale und neonatale Hyperthyreose tritt bei 1% bis 5% aller schwangeren Frauen mit einer aktiven oder einer Vorgeschichte von Graves-Hyperthyreose auf und ist mit einer Reihe von Komplikationen verbunden.

Bei einer schwangeren Frau, die eine aktive oder bereits in der Vorgeschichte bekannte Morbus Basedow-Krankheit hat, sollte der TRAb in 20 bis 24 Wochen der Schwangerschaft gemessen werden. Gemäß den Richtlinien wird ein Wert, der mehr als das Dreifache der Obergrenze des Normalwerts beträgt, als Marker für das Follow-up des Fötus betrachtet, wobei im Idealfall ein auf Mutter-Fetal-Medizin spezialisierter Arzt involviert ist.

Wenn ein Follow-up erforderlich ist, sollten Ultraschalluntersuchungen durchgeführt werden, um die Entwicklung des Fötus zu überwachen.