Medicare zahlt für die Krankenpflege auf Basis von Midnights

Sie würden hoffen, dass es genug wäre, wenn Sie krank genug wären, um über Nacht im Krankenhaus zu bleiben, damit Medicare ihren gerechten Anteil bezahlt. Was in Ihren Augen und in den Augen von Medicare fair ist, kann jedoch sehr unterschiedlich sein.

Da Medicare voraussichtlich bis 2030 keine Mittel mehr zur Verfügung stehen werden, zielt das Programm darauf ab, die Kosten so weit wie möglich zu senken, wenn es den GOPs gelingt, die vorgeschlagenen Steuerrevisionsgesetze zu verabschieden. Dies geschieht, indem Sie bestimmte Kosten für Sie kompensieren. Die folgenden Regeln sind wichtig für Sie, um verstanden zu werden, zumal sie eher darauf basieren, wann etwas passiert, als auf Ihre Gesundheit.

Die Zwei-Mitternachtsregel

Vor der Zwei-Mitternachts-Regel beruhten die Krankenhausaufenthalte auf medizinischem Bedarf. Einfach ausgedrückt: Wenn Sie eine ernsthafte Erkrankung hatten, wurden Sie stationär aufgenommen, weil das Krankenhaus der geeignetste Ort für diese Pflege war. Das heißt, Tests und Verfahren können nicht in einer Arztpraxis, einer ambulanten Krankenhausabteilung, bei Ihnen zu Hause oder in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung durchgeführt werden.

Das änderte sich 2013, als die Zwei-Mitternachts-Regel ins Spiel kam. Nun ist es nicht nur notwendig, dass Sie einen gültigen medizinischen Grund haben, um stationär aufgenommen zu werden, sondern es ist auch zu erwarten, dass Ihr Krankenhausaufenthalt zwei Mitternacht umfasst:

"Ein Krankenhausaufenthalt, der am 23. Januar um 23.59 Uhr beginnt und am 25. Januar um 24:01 Uhr beginnt (24 Stunden, 1 Minute), zählt genauso wie derjenige, der am 23. Januar um 12:01 Uhr beginnt und um 12:01 Uhr beginnt AM 25. Januar (48 Stunden). Beide Aufenthalte umfassen zwei Mitternächte."

Medicare basiert willkürlich auf Mitternacht und nicht auf der tatsächlichen Zeit, die eine Person im Krankenhaus verbringt. Dies macht es für die Begünstigten nicht fair, und aus diesem Grund haben viele Menschen und sogar Krankenhäuser in Prozessen gegen die Regierung vorgegangen.

Was kostet Sie: Wenn Sie nicht stationär aufgenommen werden, werden Sie unter Beobachtung gestellt. Ein stationärer Aufenthalt wird Medicare Teil A in Rechnung gestellt, ein Beobachtungsaufenthalt wird Medicare Teil B in Rechnung gestellt. Teil A berechnet Ihnen einen einmaligen Selbstbehalt für Ihren gesamten Aufenthalt, nämlich 1.340 US-Dollar im Jahr 2018, zusätzlich zu 20 Prozent aller Arztgebühren. In Teil B werden jedoch für jede erhaltene Dienstleistung 20 Prozent berechnet, einschließlich der Arztgebühren. Obwohl das Krankenhaus Ihnen nicht mehr als den jährlichen abzugsfähigen Teil-A-Betrag für eine einzelne Leistung berechnen darf, summieren sich die Kosten schnell.

Im Allgemeinen kostet ein Beobachtungsaufenthalt in der Regel mehr als eine stationäre Aufnahme von ähnlicher Dauer, selbst wenn Sie genau die gleichen Leistungen erhalten haben.

Die dreitägige Regel für qualifizierte Pflegeeinrichtungen

Menschen benötigen möglicherweise eine qualifizierte Betreuung, nachdem sie sich mit einer schweren Krankheit im Krankenhaus befinden. Sie benötigen möglicherweise nicht mehr das hohe Maß an Pflege, das ein Krankenhaus bietet, aber es kann körperlich unsicher sein, nach Hause zu gehen. Sie benötigen möglicherweise zusätzliche Betreuung, eine engmaschige Überwachung und häufige Dienste wie körperliche und Beschäftigungstherapie. In diesen Fällen kann ein Aufenthalt in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung (SNF) oder in einem Rehabilitationszentrum angebracht sein.

Wenn Sie sich für eine stationäre Aufnahme qualifizieren, bedeutet dies nicht, dass Sie sich nach Ihrem Krankenhausaufenthalt unbedingt für die Rehabilitationsbehandlung qualifizieren. Auf die SNF-Drei-Tage-Regel kommt es an.

Die Regel besagt, dass Sie an drei aufeinander folgenden Tagen stationär aufgenommen werden müssen, um sich für einen Aufenthalt in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung zu qualifizieren. Leider zählt der Tag, an dem Sie zur Einrichtung gebracht werden, nicht. Im Wesentlichen müssen Sie für vier Tage als stationär eingestuft werden:

Wenn Sie an Ihrem ersten Tag unter Beobachtung gestellt wurden, wird dieser Tag nicht für Ihren dreitägigen Bedarf angerechnet.

Denken Sie daran, dass Medicare Ihrem Arzt oder dem Krankenhaus nicht erlaubt, Bestellungen rückwirkend zu ändern. Selbst wenn Ihr Krankenhausaufenthalt länger als zwei Mitternacht ist, können diese Tage danach nicht mehr in einen stationären Zustand umgewandelt werden. Dies bedeutet, dass Sie einen noch längeren Krankenhausaufenthalt benötigen, um sich für die Pflege zu Hause zu qualifizieren.

Was kostet Sie: Wenn Sie die SNF-Drei-Tage-Regel erfüllen, übernimmt Medicare Part A alle Kosten für den Aufenthalt Ihrer qualifizierten Pflegeeinrichtung für 20 Tage. Sie zahlen 2018 für die Tage 21 bis 100 eine Zuzahlung in Höhe von $ 167,50 pro Tag. Danach sind Sie auf sich alleine gestellt. Wenn Sie an drei aufeinander folgenden Tagen nicht stationär aufgenommen werden, werden Ihnen alle Rehabilitationskosten direkt in Rechnung gestellt. In diesem Fall werden diese Leistungen weder von Medicare Part A noch von Part B abgedeckt.

Ausnahmen von den Zeitregeln von Medicare

Die Regeln ändern sich ein wenig, wenn Sie operiert werden. Bestimmte Verfahren stehen nur auf stationärer Basis zur Verfügung. Das bedeutet, dass die Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste (CMS) die Komplexität bestimmter Operationen erkennen und automatisch für die stationäre Aufnahme genehmigen. Die Zwei-Mitternachts-Regel gilt in diesem Fall nicht.

Wenn Sie am Medicare Shared Savings-Programm teilnehmen, können Sie die SNF-Drei-Tage-Regel aufheben.

Abgesehen von diesen Ausnahmen hält sich der traditionelle Medicare (Teil A und Teil B) an die Zwei-Mitternachts-Regel und die Drei-Tages-Stationäre Regel. Auf der anderen Seite bieten Medicare Advantage-Pläne (Teil C) mehr Flexibilität. Das kann eine gute und eine schlechte Sache sein.

Die gute: Ein Medicare Advantage-Plan hat die Option, die SNF-Drei-Tage-Regel zu verschieben. Unabhängig von der Dauer Ihres Krankenhausaufenthalts können Sie möglicherweise auf die Rehabilitationsbehandlung zugreifen, die Sie benötigen.

Das Schlechte: Medicare Advantage-Pläne können Operationen auf der stationären Liste ablehnen, was bedeutet, dass sie nicht zur stationären Versorgung genehmigt werden müssen. Sie könnten sie als ambulante Verfahren in Rechnung stellen. Dies kann dazu führen, dass einige Operationen Sie mehr kosten als aus dem Taschengeld.

Das hässliche: Im Allgemeinen folgen die Pläne von Medicare Advantage auch der Zwei-Mitternachts-Regel.

Ein Wort von DipHealth

Timing ist alles. Medicare begrenzt, wie viel Teil A bezahlen wird, indem es zeitliche Einschränkungen für Ihre Pflege gibt. Die Zwei-Mitternachts-Regel und die SNF-Drei-Tage-Regel tendieren dazu, die Aufmerksamkeit auf Medicare Part B zu lenken, wo Sie normalerweise für die gleichen Leistungen mehr aus eigener Tasche bezahlen. Leider könnte es schwieriger sein, die Pflege zu dem Preis zu bekommen, den Sie verdienen.

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• Bezirksgericht der Vereinigten Staaten, District of Connecticut. Christina Alexander ua, Kläger, gegen Thomas E. Price, Minister für Gesundheit und menschliche Dienste, Beklagter. http://www.medicareadvocacy.org/wp-content/uploads/2017/08/Order-on-Class-Certification.pdf. Veröffentlicht 31. Juli 2017.

• Kurzfassung zur Gesundheitspolitik: Die Zwei-Mitternacht-Regel. Gesundheitsfragen, 22. Januar 2015.

• Zentren für Medicare und Medicaid Services. Medicare-Berichterstattung über qualifizierte Pflegeeinrichtungen. https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/10153.pdf. Stand Januar 2015.

• Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste. Drei-Tage-Regelverzicht für qualifizierte Pflegeeinrichtungen. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/sharedsavingsprogram/Downloads/SNF-Waiver-Guidance.pdf. Erschienen im August 2017.