Diagnostikbezogene Gruppierung und Funktionsweise

In einer DRG oder diagnostic related grouping klassifizieren Medicare und einige Krankenkassen die Krankenhauskosten und bestimmen, wie viel für den Krankenhausaufenthalt eines Patienten zu zahlen ist. Anstatt das Krankenhaus für das, was für die Pflege eines Krankenhauspatienten aufgewendet wurde, zu zahlen, zahlt Medicare dem Krankenhaus einen festen Betrag, der auf der DRG oder der Diagnose des Patienten basiert.

Wenn das Krankenhaus den Patienten mit weniger als der DRG-Zahlung behandelt, macht es einen Gewinn. Wenn das Krankenhaus mehr als die DRG-Zahlung für die Behandlung des Patienten ausgibt, verliert es Geld.

Hintergrund

Vor Jahren, als Sie im Krankenhaus blieben, schickte das Krankenhaus eine Rechnung an Medicare oder Ihre Versicherungsgesellschaft, in der die Kosten für jedes Band-Aid, Röntgenbild, Alkoholtupfer, Bettpfanne und Aspirin sowie eine Zimmergebühr enthalten waren Sie waren jeden Tag im Krankenhaus.

Dies ermutigte Krankenhäuser dazu, Sie so lange wie möglich im Krankenhaus zu halten und Ihnen so viel wie möglich zu tun, während Sie im Krankenhaus waren. Je länger Sie im Krankenhaus waren, desto mehr Geld hat das Krankenhaus mit den Zimmergebühren verdient. Je mehr Eingriffe Sie im Krankenhaus durchgeführt haben, desto mehr Band-Aids-, Röntgen- und Alkoholtupfer haben Sie verwendet.

Als die Gesundheitskosten anstiegen, suchte die Regierung nach einer Möglichkeit, die Kosten zu kontrollieren, und die Krankenhäuser wurden aufgefordert, die Versorgung effizienter zu gestalten. Was sich daraus ergab, war die DRG. In den achtziger Jahren veränderten DRGs, wie Medicare Krankenhäuser bezahlt.

Anstatt für jeden Tag, an dem Sie sich im Krankenhaus aufhalten, und für jede von Ihnen verwendete Pflegebedürftigkeit zu zahlen, zahlt Medicare einen einmaligen Betrag für Ihren Krankenhausaufenthalt gemäß Ihrem DRG, der sich nach Alter, Geschlecht, Diagnose und den damit verbundenen chirurgischen Verfahren richtet.

Medicare-Herausforderungen

Die Idee ist, dass jedes DRG Patienten umfasst, die klinisch ähnliche Diagnosen haben und deren Behandlung eine ähnliche Menge an Ressourcen zur Behandlung erfordert. Das DRG-System soll die Erstattung von Krankenhäusern standardisieren, wobei zu berücksichtigen ist, wo sich ein Krankenhaus befindet, welche Art von Patienten behandelt werden, und andere regionale Faktoren.

Die Einführung des DRG-Systems war nicht ohne Herausforderungen. Die Erstattungsmethode hat sich auf das Endergebnis vieler privater Krankenhäuser ausgewirkt, was dazu geführt hat, dass einige ihre Ressourcen für höher rentable Dienste nutzen.

Um dem entgegenzuwirken, wurden mit dem Affordable Care Act (ACA) Medicare-Zahlungsreformen eingeführt, darunter gebündelte Zahlungen und Accountable Care Organizations (ACOs). Trotzdem bleiben DRGs der strukturelle Rahmen des Medicare-Systems für die Zahlung von Krankenhäusern.

Wie werden DRG-Zahlungen berechnet?

Medicare berechnet zunächst die durchschnittlichen Kosten der Ressourcen, die zur Behandlung von Medicare-Patienten in einer bestimmten DRG erforderlich sind. Dieser Basiszinssatz wird dann basierend auf einer Vielzahl von Faktoren angepasst, einschließlich des Lohnindex für ein bestimmtes Gebiet (ein Krankenhaus in New York City zahlt höhere Löhne als beispielsweise ein Krankenhaus im ländlichen Kansas). Dies spiegelt sich in der Auszahlungsrate wider, die jedes Krankenhaus erhält für die gleiche DRG).

Für Krankenhäuser in Alaska und Hawaii wird sogar der nicht-arbeitende Teil des DRG-Grundzahlungsbetrags durch den Faktor der Lebenshaltungskosten angepasst. Es gibt auch Anpassungen bei der DRG-Grundvergütung, wenn das Krankenhaus eine große Anzahl nicht versicherter Patienten behandelt oder wenn es sich um ein Lehrkrankenhaus handelt.

Die Basis-DRG-Kosten werden jährlich neu berechnet und über die Centers for Medicare und Medicaid Services (CMS) an Krankenhäuser, Versicherer und andere Gesundheitsdienstleister weitergegeben.

Beispiel für die Funktionsweise von DRGs

Eine vereinfachte Version sieht folgendermaßen aus: Herr Koff und Herr Flemm wurden zur Behandlung einer Lungenentzündung in dasselbe Krankenhaus eingeliefert. Herr Koff wurde innerhalb von zwei Tagen behandelt und freigelassen. Herr Flemm's Krankenhausaufenthalt dauerte 10 Tage.

Da Herr Koff und Herr Flemm die gleiche Diagnose haben, haben sie die gleiche DRG. Basierend auf dieser DRG zahlt Medicare dem Krankenhaus den gleichen Betrag für Herrn Koff wie für Herrn Flemm, obwohl das Krankenhaus mehr Geld für die Bereitstellung von zehn Tagen für Herrn Flemm als für zwei Tage für Herrn Koff ausgegeben hat.

Mit einer DRG zahlt Medicare einen Krankenhausaufenthalt, der auf der Diagnose basiert, zu der der Patient behandelt wurde, und nicht darauf, wie viel das Krankenhaus für die Behandlung des Patienten getan hat, wie lange der Patient im Krankenhaus war oder wie viel das Krankenhaus für die Pflege des Patienten aufgewendet hat.

Im Fall von Herrn Koff hat das Krankenhaus möglicherweise einen kleinen Gewinn erzielt. Die DRG-basierte Zahlung war wahrscheinlich etwas höher als die tatsächlichen Kosten von Herrn Koffs zweitägigem Aufenthalt.

Im Fall von Herrn Flemm hat das Krankenhaus wahrscheinlich Geld verloren. Es kostete das Krankenhaus sicherlich mehr, zehn Tage lang für Herrn Flemm zu sorgen, als für die Zahlung in der DRG.

Auswirkungen von DRGs auf das Gesundheitswesen

Das DRG-Zahlungssystem ermutigt Krankenhäuser dazu, Patienten effizienter zu behandeln, und nimmt den Anreiz für Krankenhäuser auf, Patienten zu überbehandeln. Dies ist jedoch ein zweischneidiges Schwert, da Krankenhäuser die Patienten jetzt so schnell wie möglich entlassen möchten und manchmal beschuldigt werden, sie nach Hause zu entlassen, bevor sie gesund genug sind, um sicher nach Hause zu gehen.

Medicare verfügt über Regeln, die ein Krankenhaus bestrafen, wenn ein Patient innerhalb von 30 Tagen mit derselben Diagnose wieder aufgenommen wird. Dies soll eine vorzeitige Entlassung verhindern, eine Praxis, die häufig zur Erhöhung der Bettenbelegungsrate verwendet wird.

Darüber hinaus muss das Krankenhaus in einigen DRGs einen Teil der DRG-Zahlung mit der Reha-Einrichtung oder dem Pflegeheimbetreuer teilen, wenn es einen Patienten in eine stationäre Reha-Einrichtung entlässt oder die Unterstützung zu Hause übernimmt.

Da ein Patient früher mit einer stationären Reha-Einrichtung oder einer häuslichen Pflegeeinrichtung aus dem Krankenhaus entlassen werden kann, ist das Krankenhaus bestrebt, dies zu tun, da es mit höherer Wahrscheinlichkeit von der DRG-Zahlung profitiert. Medicare verlangt jedoch, dass das Krankenhaus einen Teil der DRG-Zahlung mit der Reha-Einrichtung oder dem Pflegeheimbetreiber teilt, um die mit diesen Leistungen verbundenen zusätzlichen Kosten auszugleichen.

Wie die DRG ermittelt, was ein Krankenhaus bezahlt wird