Was es bedeutet, dass Medicaid der letzte Rückzahler ist

Medicaid ist ein gemeinsam finanziertes Bundes- und Bundesprogramm, das die medizinischen Kosten von Personen mit begrenztem Einkommen unterstützt. Zu den Empfängern von Medicaid zählen Erwachsene mit niedrigem Einkommen, Kinder und Personen mit bestimmten Arten von Behinderungen. Während viele Personen, die Medicaid-Leistungen erhalten, keine andere Versicherung haben, gibt es andere, die einen anderen Versicherungszahler haben, wie beispielsweise eine vom Arbeitgeber unterstützte Versicherung oder Medicare, zusätzlich zu Medicaid.

Wenn ein anderer Zahler existiert, ist Medicaid immer der Zahler der letzten Instanz. Dies bedeutet einfach, dass Medicaid immer dann am Ende zahlt, wenn eine andere Versicherung vorliegt. Dies wird auch als Haftpflicht (Third Party Liability, TPL) bezeichnet, wobei der andere Zahler der für die Deckung haftende Dritte ist. Die beiden anderen Parteien sind der Patient und Medicaid.

Erstversicherung: Haftpflicht und Medicaid

Eine Arztpraxis oder ein anderer Gesundheitsdienstleister kann Medicaid die Erstattung von Dienstleistungen in Rechnung stellen. Dies kann dazu führen, dass dem Anbieter eine Ablehnung verweigert wird, die ihn anweist, die Erstversicherung in Rechnung zu stellen. Dies geschieht, weil Medicaid hinterlegt hat, dass der Empfänger eine andere Versicherung hat.

Die Empfänger müssen Medicaid über alle Informationen zur Krankenversicherung auf dem Laufenden halten. Die Anbieter sind auch dafür verantwortlich, Medicaid über die Versicherung ihrer dritten Partei zu informieren, über die sie erfahren, und Medicaid über die Zahlungen Dritter, die sie im Namen des Empfängers erhalten, zu informieren.

Zum Beispiel fordert eine Arztpraxis einen Patienten bei jedem Besuch auf, die Krankenkassen aufzulisten, die ihren Anspruch abdecken können. Wenn der Patient antwortet, dass er sich bei Acme Health Care angemeldet hat, kann dies an Medicaid gemeldet werden. Die Arztpraxis sollte den Antrag an Acme und nicht an Medicaid senden.

Staatliche Medicaid-Agenturen müssen Ansprüche ablehnen, wenn eine Haftung von Dritten besteht, wenn sie einen Anspruch ohne Nachweis der Erstversicherungszahlung erhalten. Ein zusätzlicher Versicherungsschutz beschränkt sich nicht nur auf Medicare und die Krankenversicherung. Sie bezieht sich auch auf die Haftpflichtversicherung bei Autounfällen und arbeitsbedingten Verletzungen oder Erkrankungen.

Medicaid-Zahlungen mit Haftung Dritter

In Fällen, in denen eine Haftpflicht durch Dritte besteht, zahlt Medicaid die Differenz bis zu dem von Medicaid erlaubten Betrag, wenn der für Medicaid erlaubte Betrag für die erbrachte Leistung höher ist als die Zahlung an Dritte. In Fällen, in denen die Zahlung durch Dritte mehr ist, als Medicaid zulässt, leistet Medicaid eine "Nullzahlung". Dies bedeutet, dass der Anbieter die Erstversicherungszahlung als vollständige Zahlung akzeptieren muss und den Patienten nicht in Rechnung stellen kann.

Der für Medicaid zulässige Betrag für ein Verfahren beträgt beispielsweise 500 US-Dollar. Wenn der Haftpflichtversicherer nur 400 US-Dollar zahlt, bezahlt Medicaid die verbleibenden 100 US-Dollar. Wenn der Dritte jedoch $ 500 oder mehr bezahlt, leistet Medicaid keine Zahlung. Diese Menge müsste sonst aus der Tasche des Patienten kommen.

Ablehnungen können immer noch auftreten

Es ist wichtig zu wissen, dass Medicaid kein Versicherer ist. Medicaid ist ein Programm, das medizinische Zahlungen für den Empfänger vornimmt. Wenn der Anbieter oder Empfänger die Anforderungen der Krankenversicherung, die zu einer Zahlungsverweigerung führen, nicht einhält, kann Medicaid auch die Nichteinhaltung verweigern.

Medicaid ist staatlich reguliert. Daher hat jeder Staat seine eigenen Abrechnungsanforderungen. Rechnungssteller müssen sich an das Medicaid-Programm in ihrem eigenen Bundesstaat wenden, um spezifische Rechnungsinformationen zu erhalten.

Beachten Sie, dass Medicaid im Rahmen des Affordable Care Act erweitert wurde, wobei sich die Voraussetzungen für die Förderfähigkeit und die Höhe der von jedem Bundesstaat erzielten Mittel ändern. Bis 2016 gab es jedoch noch 19 Staaten, die sich von dieser Erweiterung abwandten.