Checkliste für 12-Punkte-Krankenakten

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Eine Krankenakte ist eine systematische Dokumentation der Krankengeschichte und Pflege eines Patienten. Es enthält normalerweise die Gesundheitsinformationen des Patienten (PHI), die Identifikationsdaten, Krankengeschichte, Untersuchungsergebnisse und Rechnungsinformationen enthalten.

Die Krankenakten wurden traditionell in Papierform geführt, wobei die Abschnitte durch Registerkarten getrennt wurden. Bei der Erstellung der gedruckten Berichte wurden sie in die richtige Registerkarte verschoben. Mit dem Aufkommen der elektronischen Patientenakte können diese Abschnitte noch als Registerkarten oder Menüs innerhalb der elektronischen Aufzeichnung gefunden werden.

Patientendaten

Gesichtsblatt, Anmeldeformular:

Patientenname
Adresse und Telefonnummern (zu Hause und Handy)
E-Mail-Addresse
Geschlecht, Alter, Geburtstag und Rasse (Ethnizität)
Beruf und Name des Arbeitgebers, Anschrift und Telefonnummer
Name und Kontaktinformationen des Ehepartners
Im Notfall Kontaktinformationen

Finanzinformation

Name, Adresse und Telefonnummer des Versicherungszahlers
Name des Abonnenten
Versicherungsnummer
Name, Adresse und Telefonnummer des Verantwortlichen
, Partei-Arbeitgeber, Beruf und Telefonnummer des Arbeitgebers
Geduldiges Verhältnis zum Versicherten

Einwilligungs- und Genehmigungsformulare

Einverständnis zur Behandlung: Für jede Behandlung, die über die üblichen medizinischen Verfahren hinausgeht, muss der Arzt so viele Informationen wie möglich offenlegen, damit der Patient eine fundierte Entscheidung über seine Behandlung treffen kann. Diese Informationen sollten Folgendes enthalten:

Diagnose und Heilungschancen
Die empfohlene Behandlung
Risiken und Nutzen der Behandlung
Risiken, wenn keine Behandlung erfolgt
Die Erfolgswahrscheinlichkeit bei Behandlung
Erholungsherausforderungen und Zeitdauer

Zuweisung von Leistungen: Der Patient oder Bürge ermächtigt seine Krankenkasse, die erhaltene Behandlung direkt an den Arzt, die Arztpraxis oder das Krankenhaus zu leisten.Die Freigabe von Informationen: Eine gültige Berechtigung zum Freigeben von geschützten Gesundheitsinformationen umfasst:

Identitätsprüfung, z. B. Führerschein.

Eine Beschreibung der Informationen, die verwendet oder weitergegeben werden sollen.

Der Name der Person oder Organisation, die zur Weitergabe der Informationen berechtigt ist.

Der Name der Person oder Organisation, der die Informationen offengelegt werden sollen.

Unterschrift der zur Freigabe der Informationen berechtigten Person.

Behandlungsverlauf

Hauptbeschwerden

Geschichte der Krankheit

Vitalfunktionen

Körperliche Untersuchung

Chirurgische Geschichte

Geburtshilfe-Geschichte

Medizinische Allergien

Familiengeschichte

Geschichte der Impfung

Gewohnheiten wie Bewegung, Diät, Alkoholkonsum, Rauchen und Drogenmissbrauch

Entwicklungsgeschichte

Fortschrittsaufzeichungen

Die Fortschrittsnotizen enthalten neue Informationen und Änderungen während der Patientenbehandlung. Sie werden von allen Mitgliedern des Behandlungsteams des Patienten geschrieben. Zu den Informationen in den Fortschrittsnotizen gehören:

Beobachtungen des physischen und psychischen Zustands des Patienten

Plötzliche Veränderungen im Zustand des Patienten

Lebenszeichen in bestimmten Abständen

Nahrungsaufnahme

Blasen- und Darmfunktionen

Anweisungen und Anweisungen des Arztes

Anweisungen des Arztes, damit der Patient Tests, Verfahren oder Operationen erhalten kann, einschließlich Anweisungen für andere Mitglieder des Behandlungsteams.

Verschreibungen für Medikamente und medizinische Hilfsmittel oder Geräte für die Patienten zu Hause.

Konsultiert

Befunde und Meinungen von konsultierenden Ärzten.

Laborberichte

Aufzeichnung der Ergebnisse aus Labortests.

Radiologieberichte

Aufzeichnung der Befunde aus der radiologischen Untersuchung.

Pflegehinweise

Die Notizen der Krankenschwestern enthalten vom Arzt getrennte Dokumentation, einschließlich:

Patientenbewertung

Prozesse

Intervention

Auswertung

Medikationsliste

Verschreibungspflichtige und nicht verschreibungspflichtige Medikamente einschließlich Dosis, Einnahmemethode und Zeitplan.

HIPAA-Hinweis zu Datenschutzpraktiken

Dieser Hinweis, wie von der HIPAA-Datenschutzregel gefordert, gibt Patienten das Recht, über ihre Persönlichkeitsrechte informiert zu werden, da sie sich auf ihre geschützten Gesundheitsinformationen (PHI) beziehen.

Jede Arztpraxis hat gegenüber ihren Patienten nach Bundesgesetz die Verantwortung, ihre persönlichen Gesundheitsdaten geheim und sicher zu halten. Offenlegungen zu geschützten Gesundheitsdaten eines Patienten ohne deren Genehmigung gelten als Verstoß gegen die Datenschutzregel gemäß HIPAA. Die meisten Datenschutzverletzungen beruhen nicht auf Vorsatz, sind jedoch versehentlich oder fahrlässig von Seiten der Organisation.

Entwicklung eines formalen Sicherheitsmanagementprozesses einschließlich der Entwicklung von Richtlinien und Verfahren, internen Audits, Notfallplänen und anderen Sicherheitsvorkehrungen, um die Einhaltung durch Mitarbeiter des Büros zu gewährleisten.

Entwickeln Sie Richtlinien zur Überprüfung der Zugriffsberechtigungen, zur Gerätesteuerung und zum Umgang mit Besuchern.

Entwickeln und stellen Sie eine Dokumentation mit Anweisungen dazu bereit, wie Ihre Arztpraxis zum Schutz der PHI beitragen kann (z. B. Abmeldung vom Computer, bevor Sie ihn unbeaufsichtigt lassen).

Festlegen einer eindeutigen Benutzeridentifikation einschließlich Passwörter und PIN-Nummern.