Wie effektiv ist PrEP bei der Prävention von HIV?

Am 25. Februar 2016 wurde weitgehend berichtet, dass ein Mann, der das HIV-Präventionsmittel, Truvada, eingenommen hatte, sich mit dem Virus infiziert hatte, obwohl es an dem einmal täglichen Arzneimittelregime festgehalten hatte. Die Nachrichten äußerten ernste Bedenken bei der Frage, wie effektiv die Strategie - bekannt als HIV-Expositionsprophylaxe (PrEP) - ist, dass HIV-negative Personen nicht infiziert bleiben.

In ihrem Bericht bestätigten Ermittler der Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) in Kanada, dass ein 43-jähriger schwuler Mann auf PrEP HIV-positiv getestet hatte und dass eine Überprüfung sowohl der Pharmazieberichte als auch der therapeutischen Arzneimitteltests des Patienten (zur Messung der Medikamentenkonzentration im Blut) beweisen, dass die Befolgung der betroffenen Person auf hohem Niveau liegt.

Weitere Gentests zeigten schließlich, dass der Mann einen "seltenen" mutierten HIV-Stamm erworben hatte, der gegen die beiden einzelnen Wirkstoffe, die Truvada enthalten, resistent war.

Es bleibt also die Frage: Ist dieser Fall so "selten", wie einige Medien berichtet haben? Oder deckt der Vorfall tatsächlich einen möglichen Riss in der Rüstung dieser vielgepriesenen HIV-Präventionsstrategie auf?

PrEP-Wirksamkeit in der Praxis

Die meisten heutigen HIV-Organisationen werden Sie darauf hinweisen, dass PrEP bei richtiger Einnahme in Form einer täglichen Truvada-Tablette das HIV-Risiko einer Person um 90 Prozent oder mehr verringern kann. Sie werden auch Benutzer, insbesondere solche mit hohem Risiko, warnen, dass das Medikament nicht isoliert, sondern als Teil eines umfassenden HIV-Präventionsprogramms (einschließlich Kondomen, Begrenzung der Anzahl von Sexualpartnern usw.) verwendet werden soll.

Aber die Botschaft dringt oft in die Öffentlichkeit ein, da die sozialen Medien und die Nachrichtenagenturen die tatsächlichen Beweise oft überschätzen oder verzerren. Heutzutage ist es nicht ungewöhnlich zu hören, dass PrEP bei der Prävention von HIV "zu 99 Prozent wirksam" ist, oder die Forschung sensibilisiert zu sehen, um zu erklären, dass PrEP "zu 100 Prozent wirksam" unter schwulen Männern mit hohem Risiko keine Kondome verwendet.

Es ist zwar richtig, dass einige Studien unter schwulen Männern mit hohem Risiko keine Infektionen unter den vollständig an die Therapie geknüpften Personen gemeldet haben. Diese Ergebnisse lassen sich jedoch nicht zwangsläufig auf Situationen der realen Welt übertragen, in denen zahlreiche Störfaktoren die Wirksamkeit von PrEP erheblich reduzieren können eine individuelle Ebene.

Viele dieser Störfaktoren stellen den kanadischen Vorfall in ein aufschlussreicheres Licht.

Einflussfaktoren auf die Wirksamkeit

In ihrer Forschung schlugen die MLMC-Ermittler vor, dass der kanadische Mann von einem HIV-positiven Partner infiziert wurde, dessen eigene antiretrovirale Therapie versagte. Nach dem Test der genetischen Resistenz zeigte sich, dass das Virus des Partners sowohl gegen Tenofovir als auch gegen Emtricitabin (die Komponenten von Truvada) resistent ist, wodurch der schützende Nutzen von PrEP aufgehoben wird.

Während einige Experten behauptet haben, dass diese Art der Resistenz gegen mehrere Arzneimittel selten ist - mit einer Prävalenz von weniger als einem Prozent -, zeichnet andere Forschung ein etwas anderes Bild. Wir wissen zum Beispiel, dass die Tenofovir-Resistenz bei Patienten, die keine Therapie erhalten, derzeit zwischen 20 Prozent (in Europa) und 57 Prozent (in Afrika) liegt, laut einem Bericht der TenoRes-Studiengruppe 2016.

In solchen Fällen bleibt die Fähigkeit, eine Infektion zu verhindern, selbst wenn die Emtricitabin-Komponente lebensfähig bleiben sollte, bestenfalls gering bis vernachlässigbar. Dies allein stellt die Frage in Frage, ob die Infektionsbedingungen im kanadischen Fall notwendigerweise "selten" waren, und hebt gleichzeitig die Herausforderungen hervor, mit denen Gemeinden konfrontiert sind, in denen die Resistenzraten von Tenofovir hoch sind.

In der Zwischenzeit können andere Confounder die Wirksamkeit von PrEP möglicherweise beeinträchtigen. Chef unter ihnen:

• Das Versagen, die ausreichenden Truvada-Konzentrationen im Blutkreislauf zu erreichen und aufrechtzuerhalten. Während inkonsistente Dosierungen meistens die Ursache dieser Ausfälle sind, ist es auch bekannt, dass Patienten, die mit PrEP beginnen, etwa 20 bis 30 Tage in Behandlung sein müssen, bevor das Medikament als wirksam angesehen werden kann. Sobald therapeutische Wirkstoffkonzentrationen erreicht sind, werden gelegentlich fehlende Dosen weniger zum Problem - zumindest in schwulen männlichen Bevölkerungsgruppen.
• Eine Ungleichheit in der Wirksamkeit von PrEP bei schwulen Männern gegenüber heterosexuellen Frauen.Es gibt nun auch Belege dafür, dass PrEP bei Frauen nicht so wirksam ist und dass selbst bei vollständiger, ununterbrochener Befolgung der Schutzvorteil die Schwelle von 90% bei schwulen Männern deutlich unterschreiten kann.

Insgesamt sprechen diese Tatsachen jedoch für zwei Dinge: Die Wirksamkeit von PrEP ist in einigen Bevölkerungsgruppen weitaus geringer als in anderen, und der Bedarf an Kondomen und anderen präventiven Maßnahmen bleibt so wichtig wie nie zuvor.

PrEP und Multiple Sex Partners

Vor diesem Hintergrund scheint die Wirksamkeit von PrEP durch viele der mit einer Infektion verbundenen traditionellen Risikofaktoren nicht inhärent vermindert zu sein. Zwar ist bekannt, dass beispielsweise inkonsistente Kondomverwendung und mehrere Sexualpartner das HIV-Potenzial erhöhen, aber sie mindern nicht unbedingt die Wirksamkeit von PrEP bei Individuen mit hohem Risiko.

Tatsächlich ist die Verwendung von PrEP bei schwulen Männern, die als das höchste Risiko betrachtet werden, immer noch mit einem geschätzten Vorteil von 86 Prozent gegenüber denjenigen verbunden, die kein PrEP verwenden. Der Nutzen ist nur in denjenigen zu sehen, die regelmäßig konsumieren, regelmäßig Kondome verwenden und die Anzahl der Sexualpartner einschränken (insbesondere solche mit unbekanntem Status oder Behandlungsstatus).

Vor diesem Hintergrund kann PrEP immer noch nicht als "magische Kugel" betrachtet werden, die die Vorteile anderer Schutzformen wie Kondome irgendwie zunichte macht. Im Februar 2017 war ein dritter im PrEP positiv. In diesem Fall glauben die Forscher jedoch, dass die Übertragung zu einem großen Teil auf die "bemerkenswert hohe" Anzahl von Sexualpartnern zurückzuführen ist.

Der 50-jährige Niederländer nahm an einer europäischen PrEP-Studie teil und berichtete über 90 Sexualpartner und über 100 Fälle von Analsex ohne Kondom während der 12-wöchigen Studie. Während er sich auf PrEP befand, wurde der Mann zweimal mit rektaler Gonorrhoe und einmal mit rektaler Chlamydien diagnostiziert.

Während die extreme Natur des Falls zu der Annahme geführt hatte, dass dies ein einmaliger Vorfall ist, sind sich andere nicht sicher. Bei der Erprobung des Virus ergaben sich keinerlei HIV-resistente Mutationen, und dieses Virus wird als sogenannter "Wildtyp" bezeichnet.

Dies bedeutet, dass die Medikamente aufgrund seiner Adhärenz noch Schutz bieten sollten, sofern nicht die anderen Faktoren die Infektion begünstigen. Wenn ja, können diese noch nicht identifizierten Faktoren andere gefährden. Solange die Forscher nicht mehr wissen, sollten sicherere Sexualpraktiken eingehalten werden, um nur einen zusätzlichen Schutz zu bieten.