Kann die 90-90-90-Strategie der Vereinten Nationen zur Bekämpfung von HIV wirklich funktionieren?

Das Gemeinsame Programm der Vereinten Nationen für HIV / AIDS (UNAIDS) hat 2014 kühne neue Ziele zur Beendigung der weltweiten Aids-Epidemie angekündigt. Die als 90-90-90-Strategie bekannte Initiative beschreibt die Mittel, um drei vorläufige Ziele zu erreichen Ziele bis zum Jahr 2020:

1. 90 Prozent der mit HIV lebenden Menschen durch erweiterte Tests identifizieren.
2. 90 Prozent der positiv identifizierten Individuen werden einer antiretroviralen Therapie unterzogen.
3. Um sicherzustellen, dass 90 Prozent der Patienten unter Therapie nicht nachweisbare Viruslasten erzielen können, die auf den Behandlungserfolg schließen lassen.

Es ist bekannt, dass HIV-Betroffene das Virus an andere weitergeben, wenn sie dieses Niveau der Virusunterdrückung erreichen. Auf weltweiter Ebene glauben die Vertreter von UNAIDS, dass die Epidemie bereits 2030 wirksam beendet werden kann.

Aber ist es wirklich so einfach?

Selbst die leidenschaftlichsten Befürworter der Strategie erkennen an, dass solche Ziele in der Geschichte der öffentlichen Gesundheit noch nie erreicht wurden. In einem Atemzug stimmen die meisten jedoch auch darin überein, dass ohne die aggressive Ausweitung der bestehenden nationalen HIV-Programme das Fenster der Gelegenheit, die globale Krise zu bremsen, so gut wie verloren sein könnte.

Diese letztere Realität führte letztendlich dazu, dass die Strategie 90-90-90 auf einem hochrangigen Treffen der Vereinten Nationen zur Beendigung von Aids im Juni 2016 in New York gebilligt wurde.

Wo sind wir heute

Laut einem UNAIDS-Bericht von 2016 wurden in den Jahren vor der Verabschiedung von 2016 beeindruckende Fortschritte erzielt, die Fortschritte waren jedoch keineswegs einheitlich.

Positiv ist zu vermerken, dass schätzungsweise 17 Millionen Menschen im Jahr 2015 eine HIV-Behandlung erhalten haben, fast doppelt so viele wie im Jahr 2011. Insgesamt wissen fast 57 Prozent der Menschen, die mit HIV leben, ihren Status. Dies ist ein Trend, der uns gut tut auf dem Weg zur Erreichung des Testziels von 90 Prozent bis 2020.

Auf der Minus-Seite wird derzeit weniger als die Hälfte der HIV-Infizierten (46 Prozent) behandelt, während nur 38 Prozent in der Lage sind, nicht nachweisbare Viruslasten zu erreichen (hauptsächlich aufgrund von Behandlungslücken und inkonsistenter Behandlung). Angesichts der Unterfinanzierung und der fehlenden Verpflichtung der Geber, die die Ausweitung globaler Programme behindern würden, könnte die Möglichkeit, diese Zahlen zu verbessern, wahrscheinlich dramatisch unterboten werden.

Selbst in den USA liegen die nationalen Zahlen deutlich unter den von der UNO festgelegten Benchmarks. Die Centers for Disease Control und Prevention berichten, dass von den 1,2 Millionen Amerikanern, die mit HIV leben, 86 Prozent der Patienten diagnostiziert wurden, und nur 30 Prozent sind viral unterdrückt.

(Diese Zahlen wurden 2016 von der Abteilung für Gesundheit und geistige Hygiene in New York City in Frage gestellt, in der behauptet wurde, dass von den 819.200 Amerikanern, die mit HIV leben, 86 Prozent der Patienten diagnostiziert wurden, 68 Prozent eine Behandlung erhielten und 55 Prozent der Bevölkerung unterdrückt wurden.)

Aus globaler Sicht betonte das UNAIDS-Projekt, dass sowohl die hellen Punkte als auch die Problembereiche bei der Erreichung der 90-90-90-Ziele hervorgehoben wurden:

• Insgesamt liegen Mitteleuropa, Westeuropa und Nordamerika am besten. 86 Prozent der HIV-Bevölkerung wurden positiv identifiziert, 56 Prozent in Behandlung und 47 Prozent erreichten eine nicht nachweisbare Viruslast.
• In Afrika südlich der Sahara, einer Region, auf die 67 Prozent aller weltweiten Infektionen entfallen, war der Fortschritt in vielen der am stärksten betroffenen Länder beeindruckend. Botswana, Ruanda, Malawi, Swasiland, Kenia und Lesotho sind auf dem besten Weg, um das Land zu erreichen schnelle Ziele.
• In ähnlicher Weise sind Asien, Thailand und Kambodscha ihren 2020-Zielen weit voraus, während China bereits eine beeindruckende Rate an Virusunterdrückung von 91 Prozent unter seiner behandelten Bevölkerung gemeldet hat.
• In Bezug auf die Behandlung wurde berichtet, dass in Lateinamerika und in der Karibik die höchste Abdeckung insgesamt (55 Prozent) verzeichnet wurde. Brasilien gab an, dass mehr als 80 Prozent der HIV-Bevölkerung ermittelt wurden und mehr als 85 Prozent der Bevölkerung unterdrückt sind.
• Im Gegensatz dazu haben in anderen Teilen Lateinamerikas - sowie in Osteuropa, Westafrika, Ostafrika und Zentralafrika - höhere HIV-Testraten weder zu höheren Behandlungsraten noch zur Virusunterdrückung geführt. Der Zugang zu Versorgungs- und Lieferkettenversagen behindert weiterhin den Fortschritt in diesen Regionen.

• Noch schlimmer sind Osteuropa, Russland und Zentralasien, wo der injizierende Drogenkonsum die Infektionsraten weiter anstößt. Die Versorgungsbarrieren in diesen Regionen (einschließlich Homophobie und Kriminalisierung) haben zu einem dramatischen Anstieg der jährlichen Infektionsrate geführt.

Die Kosten für das Erreichen der 90-90-90-Ziele

Um die 90-90-90-Ziele zu erreichen, müssten die internationalen Finanzmittel bis 2017 auf geschätzte 19,3 Milliarden US-Dollar ansteigen. Nach diesem voraussichtlichen Höhepunkt werden die jährlichen Kosten bis 2020 auf rund 18 Milliarden US-Dollar sinken projizierte Umkehrungen der Infektionsraten.

Wenn die Programmziele erreicht werden, könnten die Vorteile enorm sein, wie eine Studie des Harvard University Center for AIDS Research aus dem Jahr 2016 belegt. Der Studie zufolge könnte die Umsetzung der Strategie in Südafrika - dem Land mit der größten HIV-Belastung der Welt - 73.000 Infektionen und 1,2 Millionen Todesfälle in fünf Jahren und 2 Millionen Infektionen und 2,5 Millionen Todesfälle in 10 Jahren verhindern.

Während die Kosten für die Implementierung allein in Südafrika bei unglaublichen 15,9 Milliarden Dollar lagen, wurde die Kostenwirksamkeit des Plans (weniger Krankenhausaufenthalte, Todesfälle und mütterliche Waisenkinder) als der Grund für die hohen Kosten angesehen.

Obwohl diese Finanzierungsziele angesichts der langfristigen Vorteile für die nationalen Gesundheitssysteme vernünftig erscheinen mögen, ist die Wahrheit einfach, dass die globalen Beiträge von Jahr zu Jahr weiter zurückgegangen sind. Allein von 2014 bis 2015 sanken die internationalen Spenden um mehr als eine Milliarde US-Dollar von 8,62 Milliarden US-Dollar auf 7,53 Milliarden US-Dollar.

Selbst die USA, die nach wie vor der größte Beitrag zur weltweiten HIV-Initiative leisten, sind seit 2011 unter der Obama-Regierung gescheitert. Die meisten Experten meinen, dass sich der Trend fortsetzen wird, und viele im Kongress fordern die "Neuverwendung" von mehr als eine Erhöhung der AIDS-Gesamtausgaben.

Um die 90-90-90-Ziele zu erreichen, müsste der US-Beitrag im laufenden Finanzierungszyklus um mindestens zwei Milliarden US-Dollar steigen.

Nach aktuellem Stand haben die USA zugestimmt, für jeweils zwei Dollar, die von anderen Ländern beigesteuert wurden, jeweils einen Dollar zu erzielen, jedoch nur bis zu einem Höchstbetrag von 4,3 Mrd. USD (oder einem Drittel des Ziels des Globalen Fonds von 13 Mrd. USD). Dies bedeutet tatsächlich einen Rückgang der Obergrenze von den vorherigen fünf Milliarden US-Dollar, wobei der Beitrag der US-Regierung in Höhe von nur 7 Prozent nur geringfügig gestiegen ist.

Im Gegensatz dazu haben viele Länder mit weitaus tieferen wirtschaftlichen Schwierigkeiten ihre Zusagen verstärkt, wobei die Europäische Kommission, Kanada und Italien ihr Versprechen jeweils um 20 Prozent aufgestockt haben, während Deutschland um 33 Prozent gestiegen ist. Sogar Kenia, dessen Pro-Kopf-BIP 1/50 des US-amerikanischen BIP beträgt, hat 5 Millionen US-Dollar für HIV-Programme außerhalb seiner Landesgrenzen zur Verfügung gestellt.

Aber auch über die Ausgabe von Dollar und Cent hinaus werden die Auswirkungen der 90-90-90-Strategie viele nationale Gesundheitssysteme zusätzlich belasten, die weder über die Mittel zur Finanzierung der Mittel noch über Infrastruktur- oder Lieferkettenmechanismen verfügen, um eine wirksame Versorgung zu gewährleisten. In vielen Teilen Afrikas kommt es bereits regelmäßig zu Ausfällen von Medikamenten, während das Versäumnis, die Patienten in der Pflege zu halten, die Gewinne rückgängig macht, die durch die Einsetzung von Therapeuten entstehen.

Ohne die zusätzlichen Mittel, um diese und andere strukturelle Hindernisse zu überwinden, warnen die UNAIDS-Funktionäre, dass die Kosten eines Scheiterns hoch sein könnten. Dies würde zu geschätzten 17,6 Millionen Neuinfektionen bis 2020 und 10,8 Millionen Todesfällen führen.

Können wir unseren Ausweg aus der Epidemie behandeln?

Während bei der Eindämmung der weltweiten HIV-Epidemie bemerkenswerte Fortschritte erzielt wurden, legen die Ermittler der London School of Hygiene und Tropenmedizin nahe, dass die 90-90-90-Ziele kaum eine Chance haben, die Krise bis 2030 zu beenden.Die Strategie, so behaupten sie, stützt sich auf Beweise dafür, dass eine erweiterte Behandlung die Infektionsraten umkehren kann, indem sie die sogenannte "Community-Viruslast" senkt - eine Strategie, die im Allgemeinen als Treatment as Prevention (oder TasP) bezeichnet wird.

Der Studie zufolge bestehen nach wie vor gravierende Lücken in der Strategie. Historisch gesehen war der größte Rückgang der HIV-Infektionen zwischen 1997 und 2005 zu verzeichnen, wobei die Jahre von drei Hauptereignissen geprägt waren:

1. Die Einführung hochwirksamer Kombinationstherapien, damals bekannt als HAART (oder hochaktive antiretrovirale Therapie).
2. Das Aufkommen von generischen antiretroviralen Medikamenten machte die Medikamente für die Entwicklungsländer erschwinglich.
3. Die Einführung wirksamerer HIV-Medikamente wie Tenofovir sowie einfachere Ein-Pillen-Kombinationstherapien.

Seither ist jedoch die globale Infektionsrate nur geringfügig gesunken. Tatsächlich verzeichneten von den 195 Ländern, die in die Studie einbezogen wurden, 102 jährliche Zuwächse von 2005 bis 2015. Darunter meldete Südafrika von 2014 bis 2015 einen Anstieg von über 100.000 Neuinfektionen, was zu einem Anstieg der Infektionen in Afrika von 1,8 Millionen und von 2,6 Millionen führte jedes Jahr global berichtet.

Mittlerweile ist die HIV-Prävalenz (d. H. Der Anteil einer von der Krankheit betroffenen Bevölkerung) seit dem Jahr 2000 im Jahresvergleich um durchschnittlich 0,8 Prozent gestiegen, bis 2015 schätzungsweise 38,8 Millionen.

Und während die Sterblichkeitsraten von 1,8 Millionen Todesfällen im Jahr 2005 auf 1,2 bis 2015 gesunken sind, haben HIV-assoziierte Erkrankungen in vielen Ländern dramatisch zugenommen. Tuberkulose (Tuberkulose) ist ein Beispiel dafür, dass fast 20 Prozent der Todesfälle bei Menschen mit HIV (vorwiegend in Entwicklungsländern) verursacht wurden. Trotz der Tatsache, dass die HIV-Koinfektionsrate bei TB-Patienten hoch ist, wird HIV in den nationalen Statistiken häufig als Todesursache (oder sogar als Todesursache) ausgelassen.

Die Forscher stellten außerdem fest, dass steigende Infektionsraten in Verbindung mit einer längeren Lebensspanne (ein Ergebnis einer erweiterten Behandlungsabdeckung) die Regierungen dazu zwingen werden, eine ständig wachsende Population von HIV-Infizierten zu verwalten. Und ohne die Mittel zur Aufrechterhaltung der Virusunterdrückung innerhalb dieser Bevölkerung - und zwar nicht nur für ein paar Jahre, sondern für ein ganzes Leben -, ist es so gut wie wahrscheinlich, dass sich die Infektionsraten möglicherweise dramatisch erholen werden.

Zwar gibt es zwingende Beweise dafür, dass TasP die HIV-Rate in Bevölkerungsgruppen mit hoher Prävalenz senken kann, argumentieren Forscher, dass wir uns nicht allein auf die Behandlung verlassen können, um die Epidemie zu beenden. Stattdessen raten sie zu dramatischen Veränderungen in der Art und Weise, wie Programme finanziert und bereitgestellt werden. Dazu gehören eine Erhöhung der inländischen Finanzierung, die den freien Fluss noch billigerer HIV-Generika ermöglicht, und Investitionen in die Verbesserung der nationalen Gesundheitssysteme.

Dies würde auch wirksamere präventive Maßnahmen erfordern, darunter Investitionen in die Schadensminimierungsstrategie für injizierende Drogenkonsumenten, die strategische Anwendung der HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) in geeigneten Bevölkerungsgruppen und eine Stärkung der Kondomprogramme zu einem Zeitpunkt, zu dem sie in den USA eingesetzt werden jung ist am schwinden.

Ohne diese grundlegenden Veränderungen, so die Forscher, wird sich die 90-90-90-Strategie wahrscheinlich stärker auf die Sterblichkeit auswirken und weniger auf eine dauerhafte Umkehrung von HIV-Infektionen.