Häufige Fehler bei externen Schrittmachern

Eine der größten Kuriositäten bei der Notfallbehandlung der symptomatischen Bradykardie ist die Neigung, die Atropin-Verabreichung zu überspringen und direkt in die externe Stimulation zu springen. Es ist eine übliche Wahl unter den Sanitätern. Der Gedanke ist, dass Atropin einen derart erhöhten Sauerstoffbedarf verursacht, dass es den Herzmuskel übermäßig belastet und zu einem Herzinfarkt führen kann. Stattdessen geht man davon aus, verwenden Sie transkutane Stimulation, um die Herzfrequenz ohne die negativen Auswirkungen von Atropin zu erhöhen.

Ohne in die Debatte darüber einzutauchen, ob dies die richtige Wahl ist oder nicht, ist es wichtig, die Fallstricke bei der Verwendung eines externen transkutanen Schrittmachens zu erkennen. Es ist alles andere als ein Allheilmittel. Es ist ein hochscharfes, niederfrequentes Verfahren, das mehr als Verwirrung in den Notfall bringt. Um einen Patienten bei symptomatischer Bradykardie richtig zu stimulieren, muss sichergestellt werden, dass er die Mechanik und den klinischen Einsatz eines externen transkutanen Schrittmachers vollständig versteht.

Geschichte des Pacing

Zuallererst gibt es Herzschrittmacher, solange das menschliche Herz da ist. Es hat seine eigenen natürlichen Schrittmacher - tatsächlich kann jede Herzmuskelzelle diese Rolle erfüllen, wenn nötig -, aber die Verwendung von Elektrizität, um eine Herzkontraktion auszulösen, gibt es bereits seit dem späten 17. Jahrhundert, wenn auch mit Fröschen.

Therapeutische Schrittmacher waren Mitte der 1900er Jahre in der klinischen Szene und wurden seitdem immer kleiner und intelligenter. Es gibt implantierbare Schrittmacher, die bei Patienten mit chronischen Herzrhythmusstörungen eingesetzt werden.Die Verwendung von transkutanen externen Schrittmachern, bei denen Elektroden verwendet werden, die in Haftpflaster eingebettet sind, werden seit 1985 innerhalb und außerhalb des Krankenhauses verwendet.

Die Maschine

Es gibt verschiedene Marken und Modelle transkutaner externer Schrittmacher, die jedoch alle das gleiche grundlegende Design aufweisen. Ein Herzmonitor, der mindestens ein einfaches, durchgehendes Einzelsicht-Elektrokardiogramm (EKG) ausführen kann, wird mit einem Herzschrittmacher gepaart, der mit zwei Elektroden geliefert wird. Die Elektroden sind normalerweise in vorgelierte Einweg-Klebepads eingebettet. Bei den meisten modernen Modellen werden der Schrittmacher-Abschnitt und die Elektroden als Defibrillator verwendet.

Die meisten von ihnen verfügen auch über einen Drucker, der den EKG-Rhythmus des Patienten aufzeichnet und alle Versuche, ihn zu stimulieren oder zu defibrillieren. Viele Geräte sind in der Lage, andere Vitalfunktionen zu überwachen, z. B. nichtinvasive Blutdruckmessung (NIBP), Pulsoximetrie, Endflutkapnographie usw. Es gibt einige Tricks, mit denen Sie diese anderen Vitalzeichen verwenden können, um die richtige Stimulation zu ermitteln. Dazu später mehr.

Transkutane Schrittmacher haben zwei Variablen, die die Pflegeperson kontrollieren muss: die Stärke des elektrischen Impulses und die Impulsrate pro Minute. Der Preis ist ziemlich selbsterklärend. Dies ist eine Behandlung für symptomatische Bradykardie, daher sollte die Rateneinstellung schneller als die Arrhythmie des Patienten sein. Normalerweise schießen wir auf eine Zahl von etwa 80 pro Minute. Dies ist je nach Land unterschiedlich. Erkundigen Sie sich bei Ihrem medizinischen Direktor nach Anweisungen zur richtigen Schrittfrequenz.

Die elektrische Impulsstärke wird in Milliampere gemessen (Milliampere für diejenigen, die wissen, Es braucht ein Minimum an Energie, um die Schwelle eines Patienten zu durchbrechen, um eine Kontraktion auszulösen. Diese Schwelle ist für jeden Patienten unterschiedlich, und der häufigste Fehler bei der Verwendung eines transkutanen Schrittmachers besteht darin, die Energie nicht hoch genug anzukurbeln. Um die Dinge noch komplizierter zu gestalten, gibt es unterschiedliche Schwellen für die Leitungswege des Herzens und des eigentlichen Herzmuskels, was bedeutet, dass das EKG dies tun kann aussehen wie der Schrittmacher arbeitet, aber der Herzmuskel reagiert nicht wirklich.

Gerät anbringen

Jedes Modell ist anders und es ist wirklich wichtig, dass sich jeder Pfleger Zeit nimmt, um sich mit dem Gerät vertraut zu machen, das sie im Feld verwendet. Allerdings sind die Verfahren für mehrere Marken sehr ähnlich.

Die Schrittmacher-Pads müssen zusammen mit den Überwachungselektroden angebracht werden. Wenn transkutane Schrittmacher und Defibrillatoren separate Geräte waren, mussten die Schrittmacher-Pads im Falle eines Herzstillstands außerhalb der Defibrillatorpaddel platziert werden. Dies ist ein legitimes Anliegen, wenn mit dem Herzleitungssystem eines Patienten herumgespielt wird. Da die meisten transkutanen Schrittmacher als Defibrillatoren fungieren, werden die Patches für beide Anwendungen häufig gleich platziert. Folgen Sie erneut den Anweisungen des Herstellers.

Der Patient Muss mit dem Herzmonitor verbunden sein. Das ist wichtig. Für diejenigen, die mit der Funktionsweise der meisten manuellen Herzdefibrillatoren vertraut sind, ist es ein verbreiteter Fehler, anzunehmen, dass die Schrittmacherelektroden (Schrittmacher-Pads) auch den Herzrhythmus des Patienten überwachen können. So funktionieren Defibrillatoren, aber Defibrillatoren geben einen einzelnen Schock ab und überwachen den Rhythmus. Ein transkutaner Schrittmacher liefert kontinuierlich Impulse und hat nicht wirklich die Möglichkeit, alles durch die Schrittmacher-Pads zu überwachen.

Stellen Sie sicher, dass der EKG-Monitor so eingestellt ist, dass er ein Kabel durch die Überwachungselektroden und nicht durch die Schrittmacher-Pads liest. Da eine Kombination aus Defibrillator / Schrittmacher die gleichen Pflaster für beide elektrischen Therapien verwendet, ist es sehr einfach, dies falsch einzustellen. Wenn die Pads durchgelesen werden, funktionieren viele Geräte einfach nicht, wenn das Pacing versucht wird.

Einen Patienten stimulieren

Wenn das Gerät richtig angelegt und aktiviert ist, sollten Sie bei der EKG-Aufzeichnung nach Schrittmacher-Spitzen suchen. Sobald wir das haben, ist es Zeit, den Patienten auf und ab zu bewegen:

1. Stellen Sie die Rate auf die gewünschten Schläge pro Minute ein. Die meisten Geräte haben standardmäßig eine Rate zwischen 70 und 80. Die Rate kann jedoch von der Pflegeperson eingestellt werden.
2. Erhöhen Sie das Energieniveau, bis die Impulse einen QRS-Komplex auslösen, der als bekannt ist Erfassung. Der EKG-Monitor zeigt für jeden Impuls und wenn jeder Spitze gefolgt wird, eine feste Spitze sofort durch einen QRS-Komplex wird die Erfassung erreicht (siehe Abbildung oben).
3. Fühlen Sie nach einem radialen Puls. Es muss eine sein radial Puls für jeden QRS-Komplex, oder dieses Ding hilft nicht. Wenn der Patient den Radialpuls nicht durchströmt, ist der Blutdruck noch zu niedrig, um nachhaltig zu sein.
4. Erhöhen Sie die Energie 10 Milliampere nach dem Einfangspunkt. Dies verringert die Wahrscheinlichkeit, dass Sie in der Zukunft das Capture verlieren.

Wenn der Schrittmacher arbeitet und sich der Zustand des Patienten verbessert, ziehen Sie eine Sedierung in Betracht. Dieses Ding tut wahnsinnig wahnsinnig. Bei jedem Impuls tritt eine starke Kontraktion der Skelettmuskulatur der Brustwand auf. Der Patient kann es einige Minuten tolerieren, aber nicht zu lange. Wenn dies im Feld angewendet wird, muss der Patient noch in ein Krankenhaus gebracht werden, bevor der transkutane Schrittmacher durch etwas Invasiveres (und weniger Schmerzhaftes) ersetzt werden kann.

Fallstricke der transkutanen Stimulation

Drei Worte: Capture! Erfassung! Erfassung! Der häufigste Fehler, den ich bei der Anwendung eines transkutanen Schrittmachers außerhalb des Krankenhauses beobachtet habe, ist der Fehler beim Erfassen. Der Hauptgrund ist, das EKG falsch zu verstehen und zu glauben, dass die Erfassung stattgefunden hat.

Wenn die Schrittmacher-Spikes direkt vor den QRS-Komplexen zu schlagen scheinen, kann es den Anschein haben, dass das Gerät hilft (siehe Abbildung oben). Es gibt einige Indikatoren, um diesen Fehler zu vermeiden:

• Vergleichen Sie den vorgetakteten Rhythmus mit dem, was der Betreuer für den "stimulierten" Rhythmus hält.True Capture zeigt eine andere Formation des QRS-Komplexes, da der Brennpunkt des Impulses von einem anderen Ort kommt (ein riesiger Fleck auf der Brust, der genauso groß ist wie das Herz, anstatt einer punktgenauen Position entlang des Herzleitungspfads). Wenn sich die Formation des QRS nicht geändert hat, ist die Erfassung sehr unwahrscheinlich.
• Wenn die Schrittspitzen die Anzahl der QRS-Komplexe übersteigen, haben wir noch keine Erfassung erreicht. In der Abbildung oben gibt es drei Spitzen, aber nur zwei QRS-Komplexe im Teil des Streifens, ohne zu erfassen.
• Wenn sich die Schrittmacher-Spitzen in unterschiedlichen Entfernungen von den QRS-Komplexen befinden, erfolgt keine Erfassung.
• Wenn die Energie für einen erwachsenen Patienten unter 40 Milliampere liegt, ist es sehr unwahrscheinlich, dass eine Erfassung erfolgen kann. Die meisten Patienten haben einen Schwellenwert über diesem Niveau. Machen Sie eine Stufe höher. Die meisten Geräte erhöhen die Energie in Schritten von fünf oder zehn Milliamper.

Ein QRS für jede Spitze; Eureka! Wir haben gefangen!

Nicht so schnell … haben wir damit einen Puls? Die elektrische Erfassung ist im EVG angegeben, aber körperlich Die Erfassung wird anhand von Vitalfunktionen beurteilt. Der zweithäufigste Fehler, den ich sehe, ist das Nichtbestätigen der physischen Erfassung. Achten Sie auf diese Zeichen:

• Ein Radialimpuls für jedes QRS ist der beste Indikator. Dies teilt der Pflegeperson mit, dass jede Herzkontraktion einen systolischen Blutdruck von mindestens 80 bis 90 mmHg erreicht.
• Ein Schwachpunkt für schwierige Patienten ist das Betrachten der Pulsoximetriesignalform. Wenn die Wellenform der QRS-Rate entspricht - welche Muss die auf dem Gerät eingestellte Rate sein oder nicht Ja wirklich Capture haben - dann wissen wir, dass das Herz mit jedem QRS zusammenzieht. Nehmen Sie einen Blutdruck, um zu sehen, ob der Druck dauerhaft ist. Wenn es niedrig ist, kann ein flüssiger Bolus das Problem beheben. Stellen Sie sicher, dass Sie einen Arzt konsultieren.

Verwenden Sie den Carotis-Puls nicht als Indikator für die körperliche Erfassung. Die bei transkutaner Stimulation auftretenden Kontraktionen der Skelettmuskeln machen es wirklich schwierig, Carotisimpulse zu identifizieren. Sie sind da, aber vielleicht nicht so schnell wie der Schrittmacher, was der ganze Grund ist, den Puls überhaupt erst zu überprüfen.

Zum Schluss behandeln Sie den Schmerz. Es gibt mindestens ein Beispiel für einen Patienten, der Verbrennungen durch Schrittmacher-Pads erleidet, und Patienten beklagen sich fast überall über Schmerzen durch die Stimulation des Skelettmuskels mit transkutaner Stimulation.