Das Problem bei der Verwendung von Stents

Das Aufkommen von Angioplastie und Stenting hat die Therapie der koronaren Herzkrankheit revolutioniert. Anstelle einer großen Anzahl von Medikamenten gegen Angina pectoris und einer größeren Bypassoperation kann eine Person mit signifikanten Plaques der Koronararterie das ambulante Katheterisierungsverfahren durchführen, bei dem die Blockade mit einem Ballon erweitert wird (Angioplastie), und die Arterie bleibt dann erhalten mit einem Stent öffnen.

Stenting ist so routinemäßig und bequem geworden, und die Vorher-Nachher-Bilder der erkrankten Arterie sind so auffällig (selbst ein typischer Fünftklässler wäre beeindruckt), dass die Vorteile dieses Verfahrens für Arzt und Patient intuitiv offensichtlich sind. Dementsprechend sind viele, wenn nicht die meisten kardiologischen Praktiken, fast vollständig auf Stents basiert.

Eine Kaskade von Problemen

Unter der Oberfläche haben Angioplastie und Stents jedoch immer neue Probleme geschaffen, die neue Lösungen erfordern, die wiederum neue Probleme schaffen. Die Kaskade von Problem - Lösung - Problem - Lösung - Problem hat sich wie folgt entwickelt:

In der Anfangszeit wurde die Angioplastie allein angewendet. Die Gedenktafel wurde mit einem Ballon "zertrümmert", wodurch die verstopfte Arterie geöffnet wurde. Es stellte sich jedoch schnell heraus, dass ein beträchtlicher Teil der Patienten als Reaktion auf das Trauma der Angioplastie eine Restenose erlebte - das Nachwachsen von Gewebe -, das die Arterie allmählich wieder blockieren würde. Stents (expandierbare Metallgeflechtschläuche) wurden entwickelt, um die Arterie nach Angioplastie offen zu halten und die Restenose zu verringern. Die ursprünglichen Bare-Metal-Stents (BMS) halfen viel (das Risiko einer Restenose wurde um etwa die Hälfte reduziert), aber der Vorfall mit Restenose blieb hoch genug, um lästig zu sein. So wurden Drug-eluting-Stents (DES) entwickelt. Diese DES sind mit einem der verschiedenen Wirkstoffe beschichtet, die das Gewebewachstum hemmen. Dadurch wurde das Problem der Restenose minimiert.

Mit der weit verbreiteten Verwendung von DES wurde jedoch das Problem der späten Stentthrombose erkannt. Stentthrombose, die plötzliche und in der Regel katastrophale Gerinnung der Koronararterie an der Stelle des Stents, war schon einige Wochen oder Monate nach der Stentplatzierung ein Thema. Das Risiko einer frühen Stentthrombose wird durch die Verwendung von zwei gerinnungshemmenden Antithrombozytenmedikamenten (sog. „Dual-Anti-Thrombozyten-Therapie“ oder DAPT) stark verringert.

Aber dann spät Stentthrombose - Thrombose, die ein Jahr oder länger nach der Stentplatzierung auftrat - wurde zu einem offensichtlichen Problem bei der weit verbreiteten Verwendung von DES. Während der Vorfall der Stentthrombose im Spätstadium nach wie vor recht niedrig ist - es wird geschätzt, dass jedes Jahr nach dem ersten Jahr bei 200 - 300 Patienten ein Zwischenfall auftritt -, ist dies fast immer ein katastrophales Ereignis, das zum Tod oder zu schweren Herzschäden führt.

Einige Experten glauben, dass das Risiko einer späten Stentthrombose bei DES höher ist als bei BMS. Dies liegt wahrscheinlich daran, dass der Wirkstoff, der das Gewebewachstum hemmt, das Metall des Stents dem Blut ausgesetzt lässt und möglicherweise eine Blutgerinnung auslöst.

Wegen der Gefahr einer späten Thrombose wird jetzt empfohlen, DAPT mindestens ein Jahr nach der Stentplatzierung fortzusetzen. Neue Informationen aus der kürzlich veröffentlichten DAPT-Studie (November 2014) veranlassen viele Ärzte dazu, zu empfehlen, dass DAPT mindestens 30 Monate nach der Stentimplantation fortgesetzt wird und möglicherweise für immer.

Leider bereitet DAPT bei vielen Patienten erhebliche Schwierigkeiten. Patienten, die DAPT einnehmen, sind anfälliger für Blutungsprobleme, von denen einige lebensbedrohlich sein können. Ein erhebliches Trauma (wie ein Autounfall) während der Einnahme von DAPT kann eine mäßige Verletzung zu einer tödlichen Verletzung machen. Und die Kontrolle der Blutung während eines chirurgischen Eingriffs bei einem Patienten, der DAPT einnimmt, ist nahezu unmöglich - so dass fast kein Chirurg einen Patienten operiert, der diese Medikamente einnimmt. Zur gleichen Zeit zeigen Beweise, dass, wenn DAPT aus irgendeinem Grund nach einem Stent gestoppt wird - auch einige Jahre nach dem Platzieren des Stents - eine unmittelbare Spitze des Stentthrombose-Vorfalls auftritt.

Patienten, die einen Stent erhalten haben, können sich daher an einem unhaltbaren Ort befinden. Ihr Chirurg kann darauf bestehen, dass er seine DAPT aufhört, so dass er seine Gallenblase herausnehmen oder seine Hüfte ersetzen kann, und sein Kardiologe kann darauf bestehen, dass er seine DAPT niemals aus irgendeinem Grund aufhört.

Die richtige Frage stellen

Zu viele Kardiologen beginnen mit der „Tatsache“, dass Stents offensichtlich die Wahlbehandlung sind, und fragen dann: „Wenn ein Stent erforderlich ist, wie kann ich das Ergebnis meines Patienten optimieren?“ Wenn Sie an einer modernen Kardiologiekonferenz teilnehmen, werden Sie verschiedene finden Experten diskutierten in strittigen Debatten über die Optimierung der Patientenergebnisse nach der Verwendung von Stents. Sollte BMS statt DES verwendet werden? Ist die neueste Generation von DES sicherer als frühere Generationen? Sollte DAPT für 6 Monate, 12 Monate, 30 Monate für immer verabreicht werden? Was ist mit Stent-Patienten, die an Blutungen leiden oder die operiert werden müssen?

Wenn Sie ein Patient mit koronarer Herzkrankheit sind und Ihr Arzt einen Stent empfiehlt, sollten Sie das Stoppschild aufstellen und Ihren Arzt bitten, seine Prämisse zu überdenken. Ist ein Stent angesichts der Probleme und unbeantworteten Fragen, die mit der Verwendung eines Stents einhergehen, wirklich notwendig? Gibt es andere Behandlungen, die angewendet werden können, bevor auf einen Stent zurückgegriffen wird?

Wenn Sie ein akutes Koronarsyndrom haben - instabile Angina pectoris oder einen Herzinfarkt -, dann hat Ihr Arzt fast sicher recht. Sie sind aufgrund einer instabilen Herzkranzarterien-Plaque in erheblicher Gefahr, und Angioplastie / Stenting ist sehr wahrscheinlich der beste Weg, um Ihren Herzstatus zu stabilisieren.

Wenn Sie jedoch „nur“ an stabiler Angina leiden oder eine signifikante Blockade haben, die keinerlei Symptome hervorruft, sind Angioplastie und Stenting sicherlich nicht die einzige Option - und wahrscheinlich nicht die beste Option. Die Ergebnisse sind im Allgemeinen mit medizinischen Therapie- und Lebensstiländerungen genauso gut oder besser. Denken Sie daran, dass ein Stent kein einmaliger Vorschlag ist. Wenn Sie einen Stent bekommen, werden Sie ohnehin eine langfristige medikamentöse Therapie - sehr schwere medikamentöse Therapie - durchführen. Darüber hinaus stellen viele Experten die Wirksamkeit der Stenttherapie bei stabiler Angina in Frage.

Also: Sie müssen Ihren Arzt um einen Schritt bitten. Anstatt davon auszugehen, dass ein Stent die Antwort ist, und sich dann auf alle medizinischen Fragen zu konzentrieren, die sich ergeben, sobald ein Stent verwendet wird, sollte Ihr Arzt stattdessen fragen: und Bestrebungen, was ist die optimale Therapie für seine / ihre Erkrankung der Herzkranzgefäße? “Es gibt normalerweise eine Reihe von Behandlungsoptionen - und alle sollten in Betracht gezogen werden.

Ein Stent kann sich zwar als die richtige Antwort herausstellen, aber dies ist eine Entscheidung, die nur nach der richtigen Frage getroffen werden kann.